Form Pendaftaran Anggota EOA Club
*
Info EOA Club / Referensi (wajib menyertakan)
*
Nama Lengkap
*
NIK
*
Nomor HP (Aktif WA)
*
Alamat email
*
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
*
Agama
Islam
Non Islam
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Pendidikan
SD
SMP
SMK
D1-D2
D3
S1
*
Status Pernikahan
Menikah
Belum Menikah
Cerai Hidup
Cerai Mati
NPWP (Isi jika Punya NPWP)
*
Alamat Sesuai KTP
*
Provinsi Sesuai KTP
ACEH
SUMATERA UTARA
SUMATERA BARAT
RIAU
JAMBI
SUMATERA SELATAN
BENGKULU
LAMPUNG
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
DKI JAKARTA
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
JAWA TIMUR
BANTEN
BALI
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
SULAWESI UTARA
SULAWESI TENGAH
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGGARA
GORONTALO
SULAWESI BARAT
MALUKU
MALUKU UTARA
PAPUA
PAPUA BARAT
*
Kota/Kabupaten Sesuai KTP
*
Kecamatan Sesuai KTP
*
Kode Pos
*
Kelurahan Sesuai KTP
*
Alamat Domisili (Tinggal Saat ini) Sesuai KTP?
Ya
Tidak
*
Alamat Domisili
*
Provinsi Domisili
ACEH
SUMATERA UTARA
SUMATERA BARAT
RIAU
JAMBI
SUMATERA SELATAN
BENGKULU
LAMPUNG
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
DKI JAKARTA
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
JAWA TIMUR
BANTEN
BALI
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
SULAWESI UTARA
SULAWESI TENGAH
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGGARA
GORONTALO
SULAWESI BARAT
MALUKU
MALUKU UTARA
PAPUA
PAPUA BARAT
*
Kota/Kabupaten Domisili
*
Kecamatan Domisili
*
Kode Pos Domisili
*
Kelurahan Domisili
*
Status Kepemilikan Rumah
Milik Sendiri
Ikut Orang Tua
Sewa
Keterangan
*
Foto Pribadi & Foto KTP
*
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Secara sadar mendaftarkan diri sebagai anggota Koperasi Syariah Simpul Berkah Sinergi.
2. Siap membayar simpanan pokok. simpanan wajib. administrasi (pembukuan dan aplikasi).
*
Administrasi (Pembukuan dan Aplikasi)
Rp 100.000
*
Simpanan Pokok
Rp 50.000
*
Pilihan Simpanan Wajib
Rp 25.000.-
Rp 50.000.-
Rp 100.000.-
Rp 200.000.-
Daftar Anggota
